助産・母子保護の実施変更(解除・停止・延長)通知書

札　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市　　　区保健福祉部長　　　　　　　　　　印　

　次の者(児童)の	助産
母子保護	の実施については、	変更
解除
停止
延長	することにしましたので、通知	
します。
入所者(児童)の氏名・生年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
施設の名称・所在地	　	
入所実施の変更(解除・停止・延長)年月日	年　　　　月　　　　日	
入所実施の変更(解除・停止・延長)の理由	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。