助産施設
母子生活支援施設	入所不承諾通知書	

札　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市　　　区保健福祉部長　　　　　　　　　　印　

　申込みのありました	助産施設
母子生活支援施設	への入所については、次の理由により入所	
できませんので通知します。
　(理由)

備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。