母子生活支援施設入所承諾書

札　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様

札幌市　　　区保健福祉部長　　　　　　　　　　印　

　申込みのありました母子生活支援施設への入所については、次のとおり承諾します。
入所開始年月日	年　　月　　日	
入所者	氏名	申込者との続柄	生年月日	摘要	
	　	本人	年　　月　　日	　	
	　	　	年　　月　　日	　	
	　	　	年　　月　　日	　	
	　	　	年　　月　　日	　	
施設の所在地	札幌市　　　区	
入所施設名		
費用負担額	年度分　　　　　月額　　　　　　　円	
　	
注　1　徴収金について変更のあった場合はその旨通知します。
　　2　母子生活支援施設入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出て下さい。
　　3　母子生活支援施設への入所が適当と認められなくなった場合には母子保護の実施を解除します。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。