助産施設入所承諾書

札　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
札幌市　　　区保健福祉部長　　　　　　　　　　印　

　申込みのありました助産施設への入所については、次のとおり承諾します。
入所者	ふりがな	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　(　　歳)　　	
	社会保険の加入状況	　	
	住所	電話　　　　　　　　　　	
助産施設名	札幌市
電話　　　　　　　　　　	
出産予定日	年　　　月　　　日	
入所の期間	分娩のため入院を要する期間	
費用負担額	円　	
注　1　徴収金について変更のあった場合はその旨通知します。
　　2　助産施設入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出て下さい。
　　3　助産施設への入所が適当と認められなくなった場合には助産の実施を解除します。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。