第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

札幌市　　区保健福祉部長　　印

利用調整結果通知書

　　　年　　月　　日に申込みのありました保育所等の利用について、下記のとおり決定しましたので通知いたします。

記

選考結果		
保留理由		
保留の有効期限		
認定者番号		
保護者氏名		
住所		
子ども氏名		
生年月日		
年齢		性別		
施設・事業種別		
利用施設・事業所名		
利用期間		
注　保留の有効期限までに申込みのありました保育所に入所可能となった場合には、その旨を御連絡いたします。
備考
１　利用期間は、保育所の利用の場合にのみ記載すること。
２　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
３　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。