小児慢性特定疾病医療受給者証	
公費負担者番号									
受給者番号									
									
受診者	住所		
	ふ り が な
氏名		男・女	
	生年月日	　　　年　　　　月　　　　日　	
	疾病名		成長ホルモン治療の有無	
			有　・　無	
保護者	住所		続柄	
	氏名			
指定医療機関の名称		
保　険　者　名		
被保険者証の
記号・番号	
	適用区分		
有　効　期　間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日　	
自己負担上限額	月額　　　　　円	食事療養費
自己負担		
上限額特例		
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 札幌市長　　　　印　　	
＜変更事項記入欄＞	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。