指定取消・効力停止通知書

第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　
　　様

札幌市長　          　印

　指定障害児通所支援事業者（指定障害児入所施設・指定障害児相談支援事業者）に係る指定について、児童福祉法第２１条の５の２４（第２４条の１７・第２４条の３６）の規定に基づき下記のとおり取り消し（指定の全部又は一部の効力を停止し）ましたので通知します。

記
事業者名及び
事業所名又は施設名		
所在地		
取消年月日
（効 力 の 停 止 期 間）	年　　月　　日
(　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
サービスの種類		
事業所番号		
理由		
備考
　 1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。