登録番号　第　　　　　　　号

里親登録済証

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

里父　　　　　　　　　　　　　　　　

里母　　　　　　　　　　　　　　　　

養　　育
専　　門
養子縁組
親　　族

　上記の者は札幌市児童福祉法施行細則第36条の規定により　　　　　　　里親として

里親名簿に登録された者であることを証明する。

　　年　　月　　日

札幌市長　　印　　

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。