第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　印

高額障害児入所給付費支給(不支給)決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました高額障害児入所給付費について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

給付決定保護者氏名	　	受給者証番号	　	
給付決定に係る児童氏名	　	　	

受付年月日	　　年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係るサービス利用月	　　月	
支給	□する　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由	　	

支払方法(口座払)	
振込先	
金融機関	　	
口座種目	　	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。