第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　印

	障害児入所給付費利用者負担額減額・免除等変更決定通知書		

　　　年　　月　　日付けで届出のありました障害児入所給付費(障害児入所医療費)の利用者負担額減額・免除等について、児童福祉法第２４条の２の規定に基づき下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。

記
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	入所給付決定
保護者氏名	　	
入所給付決定保護者氏名	　	支給決定に係る児童氏名	　	
変更年月日	　　　年　　月　　日	
変更内容	　	
変更後の負担上限月額	円	
変更後の特定入所障害児食費等給付費	日額　　　　　　　円	
変更の理由	　	

負担上限月額(障害児入所医療費)	円	
食費負担上限月額	円	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更前の受給者証を提出してください。ただし、既に受給者証を提出されている方は不要です。
提 出 先　　　札幌市児童相談所
提出期限　　　通知の日から１４日後の日
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。