第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　印

障害児入所給付費等給付決定取消通知書

　児童福祉法第２４条の４の規定に基づき、下記のとおり入所給付決定を取り消しましたので通知します。

記

受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	保護者氏名	　	
給付決定
取消日	　　年　　月　　日	児童氏名	　	
取消内容	　	
取消理由	　	

　受給者証を提出してください。ただし、既に受給者証を提出されている方は不要です。

　　　　　　　　　　提 出 先　  　札幌市児童相談所
　　　　　　　　　　返還期限　　　通知の日から１４日後の日

備考
　 1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　 2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。