第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　印

	障害児入所給付費(障害児入所医療費)支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書		

　　　年　　月　　日付けで申請のありました障害児入所給付費(障害児入所医療費)の支給及び利用者負担額の減額・免除等について、児童福祉法第２４条の３の規定に基づき下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。

記
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	入所給付決定
保護者氏名	　	
支給決定日	　　年　　月　　日	給付決定に係る児童氏名	　	
負担上限月額(障害児入所給付費)	円	適用期間	
特定入所障害児食費等給付費(補足給付)	日額　　　　円	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	

事業	種類	加算内容	支給決定期間	
障害児入所給付		　	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	

負担上限月額(障害児入所医療費)	円	適用期間	
食費上限月額	円	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。