第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市　　区保健福祉部長　　　　　　印

障害児通所給付費支給変更決定通知書

　障害児通所給付費の支給決定の変更について、児童福祉法第２１条の５の８の規定に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。
記
受給者証
番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	通所給付決定
保護者氏名	　	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	給付決定に係る
児童氏名	　	
変更内容	　	
変更後の負担上限月額	円	
変更の理由	　	

負担上限月額
(肢体不自由児通所医療費)	円	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更前の受給者証を提出してください。ただし、既に受給者証を提出されている方は不要です。
提出先　　　　　　　区役所保健福祉課
提出期限　　　　　　年　　月　　日

備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。