第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　印

指定小児慢性特定疾病医療機関指定取消等通知書

児童福祉法第１９条の１８の規定により、次のとおり指定の取消し(全部又は一部の効力の停止)をしましたので通知します。
医療機関の名称	
　　　　　　　　　　　	
所在地		
取消年月日
(効力の停止期間)	年　　月　　日
(　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
取消内容
（停止内容）　　　　		
取消理由		
備考　
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。