第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　印

小児慢性特定疾病指定医指定取消通知書

　　次のとおり、指定を取り消しましたので通知します。
氏　　名		指定医番号	　　　　　　　　　　　	
主たる勤務先の医療機関名		
取消年月日	年　　　　月　　　　日	
取消理由		
備考		
備考　
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。