第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　印

小児慢性特定疾病医療費支給認定取消通知書

児童福祉法第１９条の６第１項の規定により、あなたの医療費支給認定を取り消しましたので通知します。
受給者番号	　　　　　　　　　　　	
保護者氏名		
受診者氏名		
支給認定取消日	年　　　月　　　日	
取消理由		
備考		
備考　
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。