第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　 様
札幌市長　　　　　印

小児慢性特定疾病医療費支給認定（変更）申請却下決定通知書

小児慢性特定疾病医療費の支給認定に係る（変更）申請について、次の理由により却下することとしましたので通知します。
　
　１　申請事項
　

　２　受診者氏名

　３　却下の理由

備考
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。