第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　印

小児慢性特定疾病医療費支給認定（変更）通知書

小児慢性特定疾病医療費の支給（認定の変更）について、次のとおり認定しましたので通知します。
受給者番号	　　　　　　　　　	
受診者氏名		
保護者氏名		
疾病名		
支給（変更）認定日	　　　　年　　　月　　　日	
有効期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
自己負担
上限額		
上限額特例		
指定医療機関		
特記事項		
備考　
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。