第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様
札幌市　　区保健福祉部長　　　　　　印

　
障害児相談支援給付費不支給決定通知書

　
　児童福祉法施行規則第２５条の２６の４の規定に基づき下記のとおり障害児相談支援給付費の支給を行わないことを決定しましたので通知します。

記

受給者証
番　　　　号											保護者氏名		
支給を行わないことを決定した日		児童氏名	
	
支給を行わないことを決定した理由		

受給者証を　　区役所保健福祉課に返還してください。ただし、既に受給者証を提出されている方は不要です。

返還先             区役所保健福祉課

返還期限　     　　   年　　月　　日

　　　　　　　　　　　
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。