地区名	No.	

年　　月　　日　　

通所支援受給者証等再交付申請書

　　(宛先)札幌市　　区保健福祉部長

次のとおり、通所支援受給者証等の再交付を申請します。
フリガナ	　	生年月日　　　年　　月　　日	
給付決定
保護者氏名	　		
個人番号														
フリガナ		生年月日　　　年　　月　　日	
給付決定に係る児童氏名			
個人番号													 続　　柄	
居住地	　〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
再交付を希望する受給者証の種類	　	通所支援受給者証	受給者証番号											
		肢体不自由児通所
医療受給者証	公費受給者番号									
理由	

	
注1　受給者証を破損し、又は汚した場合の申請については、現在お持ちの受給者証を添付してください。
2　再交付を受けた後、失った受給者証を発見したときは、速やかにお住まいの区の保健福祉課に返還してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。