世帯状況・収入等申告書
　　(宛先)札幌市長
次のとおり申告します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

１　申告者
フリガナ		居住地	〒　　　－　　　　　　　　電話番号	
氏　名				
個人番号															

２　届出者
フリガナ		居住地	〒　　　－　　　　　　　　電話番号	
氏　名				
注　上記の「申告者」と「届出者」が同じ場合は、この欄は空欄で差し支えありません。

３　世帯の状況等について
世　帯　構　成　等		氏名	続柄	生年月日	学校在籍の有無
（児童が18歳、19歳の場合）	
	申告に係る
児　　　童		本人	
　　　　.　　.	あり　・　なし	
	個人番号																
	世帯主			
　　.　　.		
	個人番号																
	世帯員			
　　.　　.		
				
　　.　　.		
				
　　.　　.		
注　世帯員が書ききれない場合は、余白に記入するか、別紙に記入の上添付してください。

４　収入等の状況について
「生計中心者」の収入について、「低所得１」又は「低所得２」（市町村民税非課税世帯）である場合に記入してください。	
収入の種類	収入額（年額）	確認済金額（年額）	備考	
稼得等収入	障害基礎年金（　級）				
	（　　　　　）年金				
	特別児童扶養手当（　級）				
	障害児福祉手当				
	その他（　　　　　）				
その他収入	仕送り収入				
	不動産収入				
	その他（　　　　　）				
	合計				
注１　網掛け部分は記載しないでください。
２　「収入」については、施設の利用開始が7月から12月までの場合には前年1年間の収入額を、利用開始が1月から6月までの場合には前々年1年間の収入額を記入してください。
３　収入を証明する書類を添付してください。
４　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。