高額障害児通所給付費支給申請書
　
(宛先)札幌市　　　　区保健福祉部長
年　　月　　日　
　次のとおり、関係書類を添えて高額障害児通所給付費の支給について申請します。
受給者証番号												
フリガナ	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
給付決定
保護者氏名	　			
個人番号															
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
給付決定に係る
児童氏名				
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　	
届出者氏名	　	本人との関係	　	
届出者住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　	

　同一世帯に属する他の
　支給決定障害者等	
氏　名	生年月日	①障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律　②児童福祉法　③介護保険法	
	個人番号		制度(①～③)	受給者証番号・被保険者証の番号	
		年　月　日												

		年　月　日												

		年　月　日												

		年　月　日												

利用月	年　　　月利用分	
本人分
負担金額合計	　　　　　　　円	
世帯
負担金額合計	　　　　　　　円	
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込
依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			1　普通
2　当座
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	
注　この申請書には、利用月分の領収書も併せて添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。