障害児入所受給者証等再交付申請書

　　(宛先)　札幌市長

　受給者証の再交付について申請します。

　　年　　月　　日
申請者
(保護者)	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	個人番号															
	居住地	電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
給付決定に係る児童氏名	　			
		性別	男・女	続柄	　	
個人番号																	

　再交付を希望する受給者証の種類に○を付け、受給者証番号等を記入してください。
　	障害児入所受給者証	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	障害児入所医療
受給者証	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	

申請書提出者	□　申請者本人　□　申請者本人以外(下の各欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	電話番号　　　　　　　　　　	

申請の理由	　	
注　これまで使用していた受給者証を添付してください(紛失の場合を除きます)。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。