障害児入所給付費利用者負担額減額・免除等変更届出書
　　(宛先)札幌市長
　次のとおり届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日
届出者
(保護者)	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	個人番号															
	居住地	電話番号　　　　　　　　　　	

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
支給申請に係る児童氏名	　			
		性別	男・女	続柄	　	
個人番号																	
手帳の状況	身体障害者手帳	有無	年　　月　　日交付	障害程度：　　　種　　　　級
障害種別：肢体・視覚・聴覚、言語・内部	
			　	第　　　　　号		
	療育手帳	有無	年　　月　　日交付	障害程度：　A・B・B―	
			　	第　　　　　号		
	精神障害者保健福祉手帳	有無	年　　月　　日交付	障害程度：　　級	
			　	第　　　　　号		
難　　　　病　　　　等	疾患名：	

申請したサービスの種類等	サービス利用の状況	障害福祉サービス
(居宅サービス)	利用中のサービスの種類と内容等	
		障害児通所支援
（通所サービス）	利用中の施設名等	
		障害児入所支援
(入所サービス)	利用中の施設名等	
	障害児
入所給付費	申請した支援の種類・内容	
		種類	
		□　障害児入所支援	□　指定医療機関		
		内容（利用中又は利用予定施設名）	

変更する減免の種類	A　月額負担上限額に関する認定
　　　下記の区分のいずれかに当てはまるため届け出ます(いずれか1つに○を付けてください。)。	
	　	生活保護	生活保護受給世帯又は支援給付受給世帯	
	　	低所得１	市町村民税非課税世帯に属する者であって、合計所得金額及び障害基礎年金等の収入の合計額が80万円以下のもの	
	　	低所得２	市町村民税非課税世帯に属する者であって、低所得１以外のもの	
	　	一般世帯１	市町村民税課税世帯に属する者であって、世帯の市町村民税所得税額の合計額が28万円未満のもの	
	　	一般世帯２	上記のいずれにも該当しないもの	
	B　生活保護又は支援給付への移行予防措置(利用者負担減免措置、特例補足給付)に関する認定
　　　下記の適用を届け出ます(○を付けてください。)。	
	　	利用者負担軽減措置	生活保護又は支援給付の申請を却下され、境界層該当証明が出ている場合	
	　	特例補足給付	生活保護又は支援給付の申請を却下され、境界層該当証明が出ている場合	
	C　医療型個別減免又は特定入所障害児食費等給付費(補足給付)に関する認定	
	　	入所施設を利用しているため届け出ます（○を付けてください。）。	
注　B及びCについて、新たに該当とならなくなった場合は、空欄としてください。
(　添付書類　有　・　無　)　
届出書提出者	□　届出者本人　□　届出者本人以外(下の各欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。