障害児入所給付費等申請内容変更届出書

　　(宛先)　札幌市長

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。

　　年　　月　　日
申請者
(保護者)	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	個人番号															
	居住地	電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
給付決定に係る児童氏名	　			
		性別	男・女	続柄	　	
個人番号																	

申請書提出者	□　申請者本人　□　申請者本人以外(下の各欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	電話番号　　　　　　　　　　	

変更事項
(該当項目に○印)	入所給付決定保護
者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	利用者である児童
に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との関係	
	そ　の　他	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
注　変更があった内容を証する書類を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。