母子生活支援施設入所申込書

年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市　　　　区保健福祉部長
申込者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　次のとおり母子生活支援施設への入所を申し込みます。
入所を希望する母子生活支援施設名	第1希望	　	第2希望	　	
母子保護の実施を希望する理由	　	
母子保護の実施を希望する期間	年　月　日から　　年　月　日まで	
○　入所を希望する世帯の状況
申込者	現在住んでいるところ	　	
区分	氏名	続柄	性別	生年月日	個人番号	職業又は就学状況	備考	
入所希望者	　	本人	女	年　月　日	　		　	
	　	　	男・女	　	　		　	
	　	　	男・女	　	　		　	
	　	　	男・女	　	　		　	
	　	　	男・女	　	　		　	
	　	　	男・女	　	　		　	
生活保護又は支援給付の適用	適用なし・適用あり　(　　　　年　　月　　日開始)	
注　1　この入所申込書は、保護者が記入し、戸籍謄(抄)本、世帯全員の住民票、徴収額決定のために必要な書類(課税証明書等、生活保護受給者証明又は本人確認証)等を添付してください。
　　2　「母子保護の実施を希望する理由」の欄には、その具体的な状況を記入してください。
　　3　「母子保護の実施を希望する期間」の欄には、母子保護の実施を希望する理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。
　　　　なお、母子保護の実施期間の希望に添えない場合がありますので、あらかじめご承知ください。
　　4　「入所希望者」の欄は、入所を希望する保護者及びその監護する児童の全員について記入するとともに、「性別」の欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　5　備考欄については、健康状況等母子保護の実施につき参考となるべき事項を記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。