助産施設入所申込書

年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市　　　　区保健福祉部長
妊産婦住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　次のとおり助産施設への入所を申し込みます。
入所を希望する助産施設名	第1希望	　	第2希望	　	
出産予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	
助産を希望する理由	　1　介護者がいない　　　4　経済的理由
　2　住居がせまい　　　　5　その他
　3　環境が悪い　　　　　　(　　　　　　　　　　)	

○　妊産婦の家庭の状況
区分	氏名	続柄	性別	生年月日	個人番号	職業又は就学状況	
世帯の状況	入所者	　	本人	女	年　月　日	　		
	入所者の世帯員	　	　	男・女	　	　		
		　	　	男・女	　	　		
		　	　	男・女	　	　		
		　	　	男・女	　	　		
社会保険の加入状況	加入の有無	有・無	保険の種類	社保・国保・その他(　)	
	被保険者の記号	　	番号	　	
生活保護又は支援給付の適用	適用なし・適用あり　(　　　　年　　月　　日開始)	
注　1　この入所申込書は、妊産婦が記入し、世帯全員の住民票、保険証、母子手帳、徴収額決定のために必要な書類(課税証明書等、生活保護受給者証明又は本人確認証)等を添付してください。
　　2　「助産を希望する理由」の欄は、保健上入院助産を受けることが必要であることについて、該当するものに○で囲んでください。
　　3　「世帯の状況」の欄は、妊産婦本人、妊産婦の配偶者、同居している親族等の全員について記入してください。
　　4　「社会保険の加入状況」の「加入の有無」及び「保険の種類」の欄は、該当するものを○で囲んでください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。