障害児通所給付費申請内容変更届出書	
フリガナ		生年月日	
支給決定
保護者氏名		年　　月　　日	
個人番号														
居　住　地	〒

電話番号	
フリガナ		続柄	
支給決定に係る
児童氏名			
個人番号														
受給者証番号		
有効期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
変　更　内　容	事　項	変更前	変更後	
	児童に関する事項
（氏名・居住地・電話番号等）			
	保護者に関する事項
（氏名・居住地・電話番号等）			
	負担上限額の算定に関する事項（世帯・収入等）			
備　　考		
	
障害児通所給付費支給申請書に記載された事項の変更について、上記のとおり届け出ます。

届出者氏名　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日

（宛先）札幌市　　区保健福祉部長
	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。