特例障害児通所給付費支給申請書

　　(宛先)札幌市　　区保健福祉部長
年　　月　　日　

　次のとおり、特例障害児通所給付費の支給について申請します。
受給者証番号												
フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
申請者氏名	　			
個人番号															
フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
給付決定に係る児童氏名				
		続柄		
個人番号															
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
利 用 年 月	　　年　　　月分	
請　求　額	　　　　　　　円	

届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	
	氏名	　	　申請者との関係	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
(注意)　この申請書に該当月分の領収書及びサービス提供証明書を添付してください。

　上記に関する特例障害児通所支援給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口　座
種　目	口座番号	
			1　普通
2　当座
3　その他									
	金融機関コード	支店コード										
	　	　	　	　													
	フリガナ	　	
	口座名義人氏名	　	
	名義人住所	　	

　　　課記入欄
　	領収書確認欄	　	サービス
提供証明書確認欄	備考	
　	　	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。