療育給付申請書
本人	氏名	　	男・女	生年月日	　　年　　月　　日	
	住所	　	個人番号		
扶養義務者	氏名	　	本人との続柄	　	職業	　	
	住所	　	個人番号		
被保険者証等の記号及番号	　	保険者等の名称	　	
希望する指定療育機関の名称及び所在地	　	
備考	　	
　別紙関係書類を添えて上記のとおり療育の給付を申請します。

申請者住所　　　　　　　　　　

本人との続柄　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　印　

　　年　　月　　日　

(宛先)札幌市長