小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書

年　　月　　日

（宛先）札幌市長
（〒　　　－　　　　）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏　　名　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
個人番号　　　　　　　　　　　　
（受診者との続柄　　　　　　）

下記のとおり、小児慢性特定疾病医療受給者証の再交付を申請します。

記

ふりがな		
男・女
	受給者番号								
受診者氏名											
生年月日	年　　　月　　　日	個人番号													
住所	〒		

再交付の理由	
□　破損した　　　　　　　□　汚損した　
□　紛失した　　　　　　　□　その他　（　　　　　　　　　　）	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。