(※)受付番号		
指定障害児通所支援事業者･
指定障害児入所施設　　　　	指定(更新)申請書	
平成　　　　年　　　　月　　　　日　
(宛先)札幌市長
申請者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　
（設置者）　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　印　
児童福祉法に規定する指定障害児通所支援事業者･指定障害児入所施設に係る指定(更新)を受けたいので､下記のとおり関係書
類を添えて申請します。
記
	(※)事業所(施設)所在地市町村番号		
　　　　　　申請者　(　設置者　)	フリガナ		
	名　　　　　称		
	主たる事務所の所在地	(〒　　　-　　　　)
　　　　　　都　･道
　　　　　　府　･県	　　　市･郡	
			
	法人である場合その種別		法人所轄庁		
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		代表メールアドレス		
	代表者の職･氏名	職　　　名		フリガナ		
				氏　　　名		
	代表者の住所	(〒　　　-　　　　)
　　　　　　都　･道
　　　　　　府　･県	　　　市･郡	
			
　　　　　指定を受けようとする事業・施設の種類	フリガナ		
	名　　　　称		
	事業所(施設)の所在地	(〒　　　-　　　　)
　札幌市　　　　　　　　区	
			
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		代表メールアドレス		
	同一所在地において行う事業
等の種類	指定申請をする事業等	既に指定を受けている事業等	
		開始予定年月日	使用様式	開始指定年月日	事業所名	事業所番号
	
	指定障害児通所支援事業所		

								

	指定障害児入所施設等		

	指定障害児相談支援		
								
○同一所在地において既に指定を受けている他法のサービス	
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律のサービス	事業所種別	事業所名	事業所番号	

介護保険法のサービス	事業所種別	事業所名	事業所番号	

注1　複数サービスを申請する場合は､各申請書も提出してください。
2　｢法人である場合その種別｣欄には､申請者が法人である場合に､｢社会福祉法人｣､｢医療法人｣､｢社団法人｣､｢財団法人｣､
｢株式会社｣､｢有限会社｣等の別を記載してください。
3　｢法人所轄庁｣欄には､申請者が認可法人である場合に､その主務官庁の名称を記載してください。
4　記入棚が不足する場合は､表を加工して記載してください。
5　｢同一所在地において行う事業等の種類｣欄には､今回申請をするもの及び既に指定を受けているものについて事業の種類を
記載し､指定を受ける予定のものについては予定年月日･事業所名･使用様式を､既に指定を受けているものについては指定年
月日･事業所名･事業所番号を記載してください。
6　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律のサービス･介護保険法のサービス欄には､申請を行う都道
府県等において既に事業所としての指定を受け､事業所が複数ある場合には､記入欄を補正して､その全てを記載してください。