(※)受　付　番　号		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定障害児相談支援事業者指定（更新）申請書

年　　　 月　　　 日　
　　　 (宛先）札幌市長
申請者　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　児童福祉法に規定する指定障害児相談支援事業者に係る指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

　　　記
	(※)事業所（施設）所在地市町村番号		
　　　　　　　　申請者	　フ　　リ　　ガ　　ナ		
	名　　　　　　　　称		
	主たる事務所の所在地	(　　　　-　　　　）

　　　　　都 ・道
　　　　　府 ・県
	
市・郡	
			
	　法人である場合その種別		法人所轄庁		
	連　絡　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		代表メールアドレス		
	　代表者の職・氏名	職　　　　名		フ　リ　ガ　ナ		
				氏　　　　　名		
	　　代 表 者 の 住 所	(　　　　-　　　　）

　　　　　都・道
　　　　　府・県
	
市・郡	
			
事業所の名称及び所在地	フリガナ		
	　名　　　　　　　称		
	　　事業所の所在地	(　　　　-　　　　）

札幌市　　　　　　　　区	
			
	連絡先	電話番号
		ＦＡＸ番号		
		代表メールアドレス		
既に特定相談支援事業の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											　 指定年月日		
既に地域相談支援事業（地域移行支援）の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											　 指定年月日		
既に地域相談支援事業（地域定着支援）の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											　 指定年月日		
介護保険法の居宅介護支援事業の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											　 指定年月日		
介護保険法の介護予防支援事業の指定を受けている場合は記載してください。	
事業所番号											　 指定年月日		
　　注１　｢受付番号」及び「事業所（施設）所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
　　　2　｢法人である場合その種別」欄には、「社会福祉法人」 ､ 「医療法人」､ 「社団法人」､　｢財団法人」､　｢株式会社」､
　　　　「有限会社」等の別を記載してください。
　　　3　｢法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。