障害児通所給付費支給申請書
（宛先）札幌市　　区保健福祉部長
次のとおり、障害児通所給付費の支給について申請します。　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日	
申請者	フリガナ		生年月日	　年　　月　　日	
	氏　　名				
	個人番号															
	住　　所	〒
札幌市　　　区
	電話番号	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
支給申請に
係る児童氏名				
個人番号													続　　柄		
身体障害者手帳	有 ・ 無	　　　　第　　　　　　　号	障害程度：　　　　　種　　　　　級	
			障害種別：　肢体・視覚・聴覚・言語・内部	
療育手帳	有 ・ 無	　　　　第　　　　　　　号	障害程度：　Ａ　・　Ｂ 　・　Ｂ－	
精神障害者保健福祉手帳	有 ・ 無	　　　　第　　　　　　　号	障害程度：　１級　・　２級　・　３級	
難病等	疾患名：	

届出者	フリガナ		申請者との関係	□　代理人
□　代行人	
	氏　　名				
	住　　所	〒
電話番号	
届出者（※申請者と同一の場合は記入不要です。）

申請に係る障害児通所支援の種類
種　類	□　児童発達支援(被保険者証の記号及び番号　　　　　　　保険者名及び番号　　　　　　　）※健康保険証を併せて提出してください。

□　放課後等デイサービス　　　□　保育所等訪問支援

□　居宅訪問型児童発達支援	

負担上限月額に関する認定
負担上限月額の認定に当たり、次の区分の適用を申請します。	
区　　　分	□１　生活保護（「中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律」による支援給付の受給世帯を含みます。）	
	□２　低所得（市町村民税非課税世帯）
　※医療型児童発達支援を申請する方のみ、下記のいずれかにチェックを付けてください。
□　低所得１（市町村民税非課税世帯に属し、合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が80万円以下の方）
□　低所得２（市町村民税非課税世帯に属する方であって、低所得１以外の方）	
	□３　一般１（市町村民税所得割28万円未満）
※下記に該当する方のみ、該当部分にチェックを付けてください。
□　市町村民税について住宅借入金等特別税額控除を受けているので申告します。
□　寄附金税額控除を受けているので申告します。	
	□４　一般２（市町村民税課税世帯（一般１に該当する方を除く。））	
□　生活保護への移行予防措置の適用を申請します。	

障害児通所支援以外の福祉サービス、保健医療サービス等の利用状況
利用中のサービス
の種類と内容等		

主治医に関すること（主治医がいる場合に記載してください。）
医師氏名		医療機関名称		
医療機関の所在地	
電話番号	

緊急時の連絡先
氏　名		電話番号		
住　所		

同意欄（同意する項目にチェックを付けてください。）
□　障害児支援利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、サービス利用意向聴取の内容について、指定障害児相談支援事業者、障害児通所支援事業者又は障害者入所施設に提供することに同意します。
□　利用者負担上限月額の認定及び利用者負担額減額・免除等の認定のため、障害児通所支援を利用する間、同一世帯全員の住民税課税額・所得額の状況について、保健福祉部長が調査することに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。