年　　月　　日　　

　(宛先)　札幌市長

法人名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

児童福祉施設変更届書

　児童福祉施設の一部を変更	したので、児童福祉法施行規則第37条第5項
するので、児童福祉法施行規則第37条第6項	の規定により	
届け出ます。

1　名称及び種類

2　変更事項

3　変更した(する)理由

4　変更(予定)年月日

5　その他必要と認められる事項

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。