児童自立生活援助事業・小規模住居型児童養育事業廃止(休止)届

年　　月　　日　　

　(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　次のとおり廃止(休止)するので届け出ます。

1　事業の種類

2　廃止(休止)しようとする年月日(及び休止の予定期間)

3　廃止(休止)の理由

4　現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。