年　　月　　日　　

　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　　

法人名　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　

児童福祉施設設置認可申請書

　児童福祉法第35条第4項の規定に基づき児童福祉施設を設置したいので、児童福祉法施行規則第37条第2項の規定により認可を申請します。

1　名称、種類及び位置
2　建物その他設備の規模及び構造並びにその図面
3　運営の方法
4　経営の責任者及び福祉の実務にあたる幹部職員氏名及び経歴
5　収支予算書
6　事業開始の予定年月日
7　設置する者の履歴及び資産状況
8　定款その他の規約
9　その他必要と認められる事項

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。