放課後児童健全育成事業廃止（休止）届
　　年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　法人であるときは、主たる事務所
　　　　　　の所在地、名称及び代表者の氏名

年　　月　　日に開始の届出を行った事業を廃止（休止）するので、次のとおり届け出ます。

施設の名称		
施設の所在地	〒   －	
		
	TEL: 	FAX:	E-Mail:	
廃止（休止）
年月日		
	休止予定期間
（該当する場合のみ）		
廃止（休止）の理由		
現に便宜を受けている児童に対する措置		

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。