放課後児童健全育成事業変更届
　　年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　法人であるときは、主たる事務所
　　　　　　の所在地、名称及び代表者の氏名
年　　月　　日に開始の届出を行った事業について変更したので、次のとおり届け出ます。

施設の名称		
施設の所在地	〒   －	
		
	TEL: 	FAX:	E-Mail:	
変更する事項
(該当する番号に○を付ける。)	１　事業の種類及び内容
２　事業者の住所及び氏名
３　職員の定数及び職務内容
４　施設の名称
５　施設の種類
６　施設の所在地	７　面積及び構造
８　職員名簿
９　事業者の役員名簿
10　定款その他の基本約款
11　運営規程
12　その他	
変更内容
(「変更する事項」の欄において○を付けた番号に応じて記載する。）	変更前		
	変更後		
変更の理由		
変更年月日		

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。