放課後児童健全育成事業開始届
　　年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　法人であるときは、主たる事務所
　　　　　　の所在地、名称及び代表者の氏名

放課後児童健全育成事業を開始したいので、次のとおり届け出ます。

事業の内容		
	併設事業
（該当する場合のみ）		

職員の定数及び職務内容	職員数：　　名（支援員：　　名、補助員：　　名）	
施設の名称		
施設の種類		
施設の所在地	〒   －	
		
	TEL: 	FAX:	E-Mail:	
面積及び構造	専用区画：　　㎡［定員で割り返した際の１人当たりの面積：　　㎡］
その他（併設事業等）：　　㎡
建物の構造：　　　造 　階建の　階（平面図等を添付）	
定員及び支援の単位数	定員：　人　／　支援の単位数：	
	単位ごとの内訳		
事業開始予定年月日		

職員名簿	別添のとおり	
事業者の役員名簿	別添のとおり	
定款その他の基本約款	別添のとおり	
運営規程	別添のとおり	

注１　事業の内容については、実施する放課後児童健全育成事業の概略を記載し、収支予算書及び事業計画書を添付してください。ただし、インターネットを利用して当該書類の内容を確認できるＵＲＬを記載する場合には、書類の添付は必要ありません。
　２　職員名簿は、職員氏名、職名、職務内容、採用年月日、支援員の資格要件、主な経歴及び賞罰の有無が記載されたものを添付してください。
　３　事業者の役員名簿は、役員氏名、役職、生年月日及び住所が記載されたものを添付してください。
　４　定款その他の基本約款は、法人の場合に添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。