同居廃止届出書
　	受付年月日	※　　　年　　月　　日	取扱者印	　	
同居させている者	氏名	　	
	住所	　	
同居している児童	氏名	　	
	年齢	　	性別	　	
前に児童福祉法第30条第1項の規定により届け出た年月日	　	
同居をやめた年月日	　	
同居をやめた理由	　	　	
　	※　No.	
上記のとおり届出をいたします。
　　年　　月　　日

氏名　　　　

（宛先）札幌市長
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。