同居届出書

　	受付年月日	※　　年　月　日　	取扱者印	　	
児童を同居させている者の欄	氏名	　	　	男女	当　　　歳	職業	　	
	住所	　	家族があればその具体的内容	　	
	同居している親族	　	
	上記以外の同居人(児童を除く。)のその家庭における地位、年齢及び性別	　	
同居している児童の欄	氏名	　	男女	当歳	同居させている者との間柄	　	
	本籍地	　	
	前住所	　	
	同居の目的	1教育　　2雇用	同居の理由	
	学校関係	　	
	親権者又は未成年後見人の氏名	　	男女	当歳	職業	　	
	親権者又は未成年後見人と児童との間柄	　	住所	　	
同居を始めた年月日	　年　月　日	児童を同居させるに至つた動機	　	
同居の予定期間	1有　　　年　月　日まで
2無	衣食費負担	　	
児童の受託の際の仲介人の有無	1有
2無	氏名	　	男女	当　歳	職業	　	住所	　	
仲介人と児童との関係	　	
同居児童を働かせているとすればその関係	1　場所　　　　　2　仕事の内容　　　　　3　賃金	
その他の参考事項	　	　	
　	　※　No.	
　上記のとおり届出をいたします。
　　　　年　　月　　日

氏名　　　　

　(宛先)札幌市長
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。