里親申請書
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　私は、児童福祉法第6条の4に規定する里親になりたいので、以下のとおり申請します。	
里親の区分	1□養育里親　　2□専門里親　　3□養子縁組里親　　4□親族里親	
里親希望者の状況	住所	〒
電話番号　　　　　―　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	生年月日
年齢	年　　月　　日生
(　　　歳)	性別	□男　□女	
	個人番号						
	職業	　	健康状態	　	
	養育・専門・養子縁組里親希望者のみ記入	里親研修修了（見込）年月日	養育里親研修　　　　　　　年　　月　　日（修了・見込）	
			専門里親研修　　　　　　　年　　月　　日（修了・見込）	
			養子縁組里親研修　　　　　年　　月　　日（修了・見込）	
		過去里親登録歴(札幌市外)　　□ない　　□ある
※登録歴→(　　　　　)児童相談所　期間　　年　　月　～　　年　　月	
	養育・専門里親希望者のみ記入	委託期間：短期(1年以内)限定　　□希望する　　□希望しない	
	専門里親希望者のみ記入	私は、児童福祉法施行規則第1条の37第1号(イ、ロ、ハ)に該当します。	
	希望児童	(年齢)　　歳～　　歳、(性別)　　□男　□女	
	希望理由	(※専門里親は、養育に専念できる事実も併せて記載してください。)	
里親希望者の同居家族	ふりがな
氏名	生年月日
(年齢)	性別	個人番号	職業等	健康状態	
	　	　	□男　□女	　		　	
	　	　	□男　□女	　		　	
	　	　	□男　□女	　		　	
	　	　	□男　□女	　		　	
併せて提出する書類	1　里親希望者及びその同居の家族(18歳以上)の履歴書
2　里親希望者の居住する家屋の平面図
3  里親研修修了証(修了する見込みであることを証する書類)の写し
4　里親登録の欠格事項に該当しないことを証明する書類(誓約書を含む。)
5　専門里親の要件に該当することを証する書類	

注　該当する□にレ印を付けてください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。