業務管理体制届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日
　　　（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設（事業）者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　

　　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記
	　事業者【法人】番号																		
１　届出の内容　　（該当の項目に○を付ける。　）	
	(1)	法第24条の38第2項関係（整備）	
	(2)	法第24条の38第4項関係（区分の変更）	
　　　　　２　　事　業　者	フリガナ		
	名　　　 称		
	住　　　所
（主たる事務所の
所在地）	（郵便番号　　　　　　-　　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連　絡　先	電話番号	　　－　　　　－	FAX番号	　　－　　　　－	
	法 人 の 種 別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年
月日	年　　月　　日	
				氏名				
	代表者の住所	（郵便番号　　　　　　‐　　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　郡市
　　　　　　　府県　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等及び所在
地（複数ある場合は別表
に記入）	事業所名称	指定（許可）年月日	事業所番号	所在地	
	計　　　か所				
４　児童福祉法施行規則第
25条の26の9第1項第2号
から第4号までに掲げる
届出事項（該当の項目全
てに○を付ける。）	第2号		法令遵守責任者の氏名（フリガナ）	　　　　　生年月日	
				年　 　月　　 日	
	第3号		業務が法令に適合することを確保するための規程の概要（概要を添付）	
	第4号		業務執行の状況の監査の方法の概要（概要を添付）	
　　５　区分変更	区分変更前行政機関名称及び担当部(局）課		
	事業者【法人】番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称及び担当部(局）課		
	区分変更日	　　　　　　　年　　月　　日	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。