退所届	
退所者(児童)名	　	
施設名	　	
退所の理由	　	
退所年月日	　	
(宛先)札幌市　　区保健福祉部長

上記のとおり退所を届けます。

　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　	
(宛先)札幌市　　区保健福祉部長

上記のとおり退所届が提出されましたので届けます。

　　年　　月　　日

施設長　　　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。