（１）		(２)		(３)	
通所支援受給者証		通所給付決定の内容		障害児相談支援給付費の支給内容	
受給者証番号			種類及び内容	年　月　日から適用
		支給期間		
						モニタリング期間		
通所給付決定保護者	居住地								
							指定障害児相談支援事業所名	
	フリガナ							
				給付決定期間	年　月　日から　　年　月　日まで			
	氏名							
				種類及び内容	年　月　日から適用
		支給期間		
							モニタリング期間		
	生年月日		性別						指定障害児相談支援事業所名	
児　童	フリガナ							
	氏名							
				給付決定期間	年　月　日から　　年　月　日まで			
				種類及び内容	年　月　日から適用
		利用者負担に関する事項	
	生年月日		性別							
									利用者負担上限額管理対象者該当の有無		
交付年月日								
						利用者負担上限額管理事業所名	
支給市町村名
及び印	

札幌市　　区

札幌市　　区　　　　　　　　　       　印						
			給付決定期間	年　月　日から　　年　月　日まで			
			特記事項				
						特記事項	
(４)		(５)		(６)	
利用者負担上限月額に関する事項		番　号	障害児通所支援事業者等記入欄		番　号	障害児通所支援事業者等記入欄	
利用者負担上限月額	円		１	事業者及びその
事業所の名称			３	事業者及びその
事業所の名称		
食事提供加算対象者										
				契約日	年　　月　　日			契約日	年　　月　　日	
適用年月日	年　 月 　日から 　			サービス内容						サービス内容				
特記事項														
				契約支給量(／月)	日					契約支給量(／月)	日			
負担額改定欄	　　　年　 月　 日から													
				当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　　月　　日			当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　　月　　日	
	利用者負担上限月額	円			サービス内容						サービス内容				
	食事提供加算対象者														
					当該サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	日					当該サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	日			
	特記事項													
			２	事業者及びその
事業所の名称			４	事業者及びその
事業所の名称		
	　　　年　 月　 日から									
				契約日	年　　月　　日			契約日	年　　月　　日	
				サービス内容						サービス内容				
	利用者負担上限月額	円													
	食事提供加算対象者				契約支給量(／月)	日					契約支給量(／月)	日			
	特記事項													
				当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　　月　　日			当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　　月　　日	
				サービス内容						サービス内容				
特記事項													
			当該サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	日					当該サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	日			

（7）		(8)	
番　号	障害児通所支援事業者等記入欄		番　号	障害児通所支援事業者等記入欄	
５	事業者及びその
事業所の名称			７	事業者及びその
事業所の名称		
	契約日	年　　月　　日			契約日	年　　月　　日	
	サービス内容						サービス内容				
	契約支給量(／月)	日					契約支給量(／月)	日			
	当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　　月　　日			当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　　月　　日	
	サービス内容						サービス内容				
	当該サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	日					当該サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	日			
６	事業者及びその
事業所の名称			８	事業者及びその
事業所の名称		
	契約日	年　　月　　日			契約日	年　　月　　日	
	サービス内容						サービス内容				
	契約支給量(／月)	日					契約支給量(／月)	日			
	当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　　月　　日			当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　　月　　日	
	サービス内容						サービス内容				
	当該サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	日					当該サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量	日			
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。