指定小児慢性特定疾病医療機関辞退届出書

年　　月　　日
　　　（宛先）札幌市長
　　　　　　開設者又は指定訪問看護事業者　　
住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　 氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　 　　
　　
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
指定を辞退する保険医療機関、保険薬局又は訪問看護ステーション	名称		
	所在地	〒　　　　　　　　

 （電話　　　　　　　　　　）	
	医療機関コード		
指定を受けた年月日	年　　　月　　　日	
指定を辞退する年月日	年　　　月　　　日	
指定を辞退
する理由		
現に受診している者に
対する措置		
注　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することがで
きる。