指定小児慢性特定疾病医療機関休止等届出書
年　　月　　日
　　　（宛先）札幌市長
　　　　　　開設者又は指定訪問看護事業者　　
住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　 氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　 　　

業務を休止した
業務を廃止した
業務を再開した
処分を受けた

　　

次のとおり、　　　　　　　　　　ので、届け出ます。

保険医療機関、保険薬局又は訪問看護ステーション	名称		
	所在地	〒　　　　　　　　

 　　　　（電話　　　　　　　　　　）	
	医療機関コード		
業務の休止、廃止若しくは再開又は処分の年月日	年　　　　月　　　　日	
業務の休止、廃止若しくは再開の理由又は処分の内容及び理由		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。