指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長
　　　　　　開設者又は指定訪問看護事業者　　
住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　 氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　 　　

次のとおり変更したので届け出ます。
変更のある事項にチェックを付けてください。	□	医療機関の名称		
	□	医療機関の所在地	〒

（電話　　　　　　　　　）	
	□	医療機関コード		
	□	開設者の住所
（病院若しくは診療所
又は薬局のみ）	〒

　　　　　 （電話　　　　　　　　　）	
	□	開設者の氏名又は名称
（病院若しくは診療所
又は薬局のみ）		
	□	標ぼうしている診療科名
（病院又は診療所のみ）		
	□	役員の氏名又は職名		

				
変更年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。