指定小児慢性特定疾病医療機関指定（更新）申請書
該当するものに○を付けてください。	病院又は診療所　　薬局　　指定訪問看護事業者	
保険医療機関、保険薬局又は訪問看護ステーション	名称		
	所在地	〒　　　　　　　　　　

（電話　　　　　　　　　　　　）	
	医療機関コード		
開設者又は指定訪問看護事業者	住所（訪問看護事　業者は主たる事務　所の所在地を記載し　てください。）	〒　　　　　　　　　　

（電話　　　　　　　　　　　　）	
	氏名又は名称		
	代表者（訪問看護事業者のみ記載して　ください。）	住所	〒

（電話　　　　　　　　　　　　）	
		氏名		
標ぼうしている診療科名（病院又は診療所のみ記載してください。）		
役員の職・氏名
（開設者又は指定訪問看護事業者が法人の場合に記載してください。）	職　名	氏　名	

			

そ  の  他  の  事  項		
　上記のとおり、指定小児慢性特定疾病医療機関の指定（更新）を受けたいので申請します。
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者又は指定訪問看護事業者　　
住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　
（宛先）札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。